Резюме
В аналітичній записці висвітлено сучасний стан розвитку медичної галузі в Україні. Наведено статистичні дані, якими характеризується сфера охорони здоров’я України. Розглянуто джерела фінансового забезпечення системи охорони здоров’я України. Обґрунтовано необхідність подальшого реформування системи охорони здоров’я в Україні.
Доведено, що країні необхідна трансформація фінансового механізму галузі на основі фінансового забезпечення сфери охорони здоров’я на фоні загального оновлення й очищення фінансової системи України. Запропоновані шляхи диверсифікації джерел фінансування галузі шляхом підвищення ефективності діючого фінансового забезпечення охорони здоров’я, визначення гарантованого обсягу надання медичної допомоги, затвердження методики розрахунку вартості платних послуг, що надаються закладами охорони здоров’я, визначення гарантованого обсягу надання первинної медичної допомоги пацієнтам, які не підписали декларації з лікарем первинної ланки та створення умови для укладання декларації з лікарем в будь-який момент. Доведено необхідність вдосконалення та популяризація системи добровільного медичного страхування шляхом надання податкових пільг роботодавцям, які є страхувальниками своїх працівників, впровадження та реалізації обов’язкового медичного страхування. Запропоновано розвиток нових джерела фінансового забезпечення охорони здоров’я, що полягає у введенні податків на продукти харчування з високим вмістом солі, транс жирів і напої з високим вмістом цукру та барвників, впровадження об’єднаними територіальними громадами державно-приватного партнерства у сфері охорони здоров’я, яке сприятиме залученню приватних інвестицій у державний сектор охорони здоров’я.
Диверсифікація джерел фінансування охорони здоров’я
Необхідність реформування системи охорони здоров’я України не викликає сумніву, адже за показником витрат на охорону здоров’я на одну людину наша держава посідає 89 місце у світі (серед 184 країн), а за показником тривалості життя – 108 місце[1].
При цьому питання забезпечення сфери охорони здоров’я достатніми фінансовими ресурсами набувають особливого значення, оскільки їх достатній обсяг (так само як і ефективність використання) значною мірою визначатиме результативність реформи.
Розглядаючи кошти державного бюджету та місцевих бюджетів як джерело фінансових ресурсів медичної галузі, доцільно зазначити, що бюджетне фінансування забезпечує: рівний доступ до державної медичної допомоги; можливість проведення оптимізації системи охорони здоров’я в національному масштабі; відносно просту технологію фінансування й оплати праці в цій сфері.
Реформа фінансування галузі охорони здоров’я України передбачає перехід від фінансування медичних закладів відповідно до кошторису до оплати державою фактично наданої медичної допомоги конкретній людині. Принцип «гроші йдуть за пацієнтом» на практиці означає, що хворий звертається до конкретного лікаря за допомогою, а держава перераховує кошти в медичний заклад, в якому працює лікар, або безпосередньо лікарю, якщо він має власну практику. Таким чином, якщо раніше держава утримувала медичні заклади, тепер вона оплачує конкретний пакет медичних послуг, наданий пацієнтам.
У 2018 р. нову модель фінансування охорони здоров’я запроваджено на первинній ланці медичної допомоги, де працюють сімейні лікарі, терапевти, педіатри. На вищих рівнях – вторинному (спеціалізованому) та третинному (високоспеціалізованому) вона має запроваджуватися поступово до 2020 р.
Для запровадження нової системи фінансування охорони здоров’я створено Національну службу здоров’я України (НСЗУ), яка перераховує бюджетні кошти медичним закладам та лікарям-ФОПам за надання медичної допомоги населенню. НСЗУ укладає угоди з усіма медичними закладами і гарантує фінансування відповідно до кількості пацієнтів, яким в цих закладах буде надано медичну допомогу. Фінансування відбувається на умовах попередньої оплати.
Передбачається, що фінансування медичної допомоги через НСЗУ забезпечить єдині стандарти надання медичної допомоги та рівний доступ до медичних послуг для кожного громадянина, незалежно від прописки чи місця реєстрації. Держава гарантує, що кожному громадянину, який звернеться до сімейного лікаря, буде надано допомогу безкоштовно. Відповідно, лікар гарантовано отримає гроші за свою роботу, згідно з встановленим тарифом, незалежно від того, де він працює – у великому місті чи в сільській місцевості. Фінансування закладу, де працює лікар, амбулаторії чи лікаря-ФОПа здійснюватиметься з державного бюджету і не залежить від фінансової спроможності місцевої громади чи прихильності місцевих чиновників. Його обсяг розраховується виключно у відповідності до кількості громадян, які уклали угоди з лікарями цих закладів. На перехідний період частково (для вторинної й третинної ланки) зберігається діюча система фінансування медичних закладів – через субвенцію місцевим бюджетам.
До останнього часу медичні заклади отримували за договорами з НСЗУ фінансування на лікування пацієнтів, які підписали декларації з лікарями медзакладу, за так званим «зеленим списком», і на лікування пацієнтів, які мешкають на території обслуговування закладу, але ще не підписали декларацію з лікарем, за «червоним списком». Тариф для пацієнтів, які уклали декларацію, становить 370 грн на рік, а для другої категорії – 240 грн на рік (у 2018 р.).
З квітня 2019 р. Міністерство охорони здоров’я припиняє фінансування за «червоним списком» і повністю переходить на оплату медичних послуг за принципом «гроші йдуть за пацієнтом» за тарифом – 370 грн на людину на рік із застосуванням вікових коефіцієнтів. Для надання первинної медичної допомоги пацієнтам, які не уклали декларації з лікарем, фінансування не передбачене. Тим не менше, з позиції виконання свого професійного обов’язку лікарі зобов’язані надавати їм допомогу, що створює загрозу погіршення умов оплати їхньої праці.
Передбачається, що проведені законодавчі зміни підвищать ефективність фінансування охорони здоров’я України за рахунок бюджету, проте в багатьох випадках (деякі види обслуговування на вторинній і третинній ланках, надання медичних послуг соціально незахищеним верствам населення, розробка і впровадження інноваційних та високотехнологічних видів лікування, лікування тяжких або хронічних захворювань) надання якісної медичної допомоги в необхідному обсязі вимагає розширення і диверсифікації каналів фінансування медичної галузі.
При цьому додаткові фінансові ресурси можуть бути отримані з наступних джерел.
- Обов’язкове медичне страхування, послуги з якого надаватимуться страховими компаніями, які мають ліцензію на здійснення відповідного виду медичного страхування.
Ефективне медичне страхування вимагає створення страхових пулів (об’єднань) коштів для того, щоб перерозподілити ризик витрат на лікування (ризик страхового випадку) між якомога більшою кількістю застрахованих осіб. На відміну від інших державних зобов’язань, витрати на лікування окремого громадянина важко передбачити як з точки зору ймовірності таких витрат, так і з точки зору їх величини. Що більшу кількість внесків залучає страховик, то стійкішою є система з точки зору спроможності задовольнити несподівані витрати будь-якого нового випадку. Саме тому обов’язкове медичне страхування є надійною гарантією покриття додаткових витрат на лікування, не передбачених державним фінансуванням, у разі виникнення у населення потреби у них.
Іншим варіантом запровадження обов’язкового медичного страхування є формування його фонду як особливого виду бюджетних (консолідованих) коштів на основі внесків роботодавців, працівників і держави (залежно від того, хто є застрахований). Розпорядником цих коштів може бути НСЗУ, що має інформацію щодо технічних, матеріальних і професійних можливостей надання медичних послуг різними медичними закладами України. Внески на медичне страхування повинні сплачувати роботодавці, які зацікавлені у здоров’ї своїх працівників, що потребує ухвалення Верховною Радою України у найближчий час відповідного закону. При цьому за дітей, студентську молодь та людей пенсійного віку обов’язкові внески на медичне страхування може сплачувати держава.
2. Кошти фондів добровільного медичного страхування. Така форма фінансування дає можливість забезпечити повну або часткову виплату коштів за надання медичних і медико-профілактичних послуг застрахованим особам у разі розладів здоров'я відповідно до умов укладеного договору зі страховою компанією. На жаль, такий вид страхування є недоступним для працівників з низькими доходами, не кажучи вже про малозабезпечені верстви населення. Як правило, поліси добровільного медичного страхування працівники окремих, часто іноземних компаній отримують разом з роботою в якості елемента бонусної системи. При цьому застрахованими є усі працівники організації або підприємства. Такий елемент «обов’язковості» у добровільному медичному страхуванні дозволяє страховим компаніям наповнювати страхові пули людьми, з якими страховий випадок може статися з прогнозованою (з даних про вік, спадкові захворювання, спосіб життя тощо) статистичною ймовірністю. Водночас, якщо споживачами послуг у галузі добровільного медичного страхування будуть виключно особи, які самостійно звертаються до страхових компаній, існує ймовірність реалізації ризику «негативного відбору» до пулів страхування – адже в умовах асиметричності інформації (коли клієнт страхової компанії знає про своє здоров’я і наміри використовувати медичні послуги в страховому періоді незрівнянно більше, ніж його страхова компанія) поліси страхування схильні купувати особи, для яких прогнозовані страхові виплати перевищуватимуть витрати на придбання полісу страхування. Саме з мотивів запобігання збиткам від поширеності такої моделі поведінки страхові організації нині встановлюють суттєві обмеження на суми страхових виплат. З одного боку, це дозволяє їм утримувати певний рівень прибутковості від надання послуг добровільного медичного страхування, з іншого – знижує привабливість таких програм для споживачів і відповідно – обмежує потенціал розвитку ринку страхування у цьому сегменті.
- Кошти населення частіше залучаються у випадках, коли окремі види медичних послуг надаються на умовах співплатежів – частково вони фінансуються за рахунок бюджетних ресурсів, іншу частину оплачують домогосподарства. Система співплатежів є вирішальною у випадках, коли медичну послугу пацієнт прагне отримати з власної ініціативи, а її ненадання не загрожує його здоров’ю. Крім того, доцільно її застосовувати тоді, коли гарантовану державою медичну послугу (як-то аналізи, діагностичні процедури) пацієнт прагне отримати у комфортніших за стандартні умовах або позачергово.
- Інноваційні джерела фінансування, зокрема державно-приватне партнерство (ДПП) у формі фасиліті-менеджменту (facility management).
Спеціалізований фасиліті-менеджмент зменшує витрати на утримання об'єктів нерухомості з одночасним підвищенням якості обслуговування шляхом найму допоміжного персоналу (прибиральники, електрики, працівники їдалень тощо), а також за рахунок економії коштів при оптовій закупівлі витратних матеріалів, продуктів харчування, будівельних матеріалів. У такому разі всі непрофільні функції лікувально-профілактичної установи переводяться на аутсорсинг. Юридично фасиліті-менеджмент може бути оформлений двома способами. Перший спосіб – це повний аутсорсинг усіх непрофільних функцій спеціалізованій керуючій компанії (шляхом укладення договору управління майном). Другий – це аутсорсинг окремих функцій шляхом укладення декількох договорів підряду.
Ключовим моментом у визначенні переваг фасиліті-менеджменту є те, що медичні працівники (лікарі, середній та молодший персонал, санітари та ін.) та адміністрація (головний лікар, заступники головного лікаря, керівники підрозділів та ін.) отримують можливість повністю сконцентруватися на своїх основних професійних функціях – організації надання та безпосередньому наданні медичної допомоги.
Доцільність застосування фасиліті-менеджменту в Україні визначається тим, що значна частина бюджетних коштів витрачається на забезпечення непрофільних функцій закладів охорони здоров’я – проведення капітального ремонту у медичному закладі або закупівлю і обслуговування вартісного медичного обладнання тощо. Тому така форма ДПП як фасиліті-менеджмент стане дієвим способом економії бюджетних коштів через зменшення витрат на утримання об’єктів нерухомості у галузі охорони здоров’я з одночасним підвищенням якості медичних послуг, економії коштів на закупівлях.
- Доцільним є використання коштів накопичувальних фондів територіальних громад і благодійних фондів, благодійних внесків та пожертвувань юридичних і фізичних осіб; коштів, одержаних за надання платних медичних послуг, а також інших джерел, не заборонених законодавством. Проте, зважаючи на епізодичний характер допомоги від таких джерел фінансування, потрібно їх розглядати як додаткові, незаплановані надходження, які можна використовувати зважаючи на конкретну ситуацію у певному медичному закладі.
На потреби медичної галузі також можуть бути спрямовані кошти, від запровадження податків на продукти харчування з високим вмістом солі, транс жирів і напоїв з високим вмістом цукру та барвників, які завдають шкоди здоров’ю.
Висновки та рекомендації
Реформа фінансування галузі охорони здоров’я України передбачає впровадження нової моделі функціонування системи охорони здоров’я, за якої фінансування медичних закладів здійснюється відповідно до складеного НСЗУ кошторису наданої медичної допомоги конкретній людині за принципом «гроші йдуть за пацієнтом».
Нову модель фінансування охорони здоров’я запроваджено на первинній ланці медичної допомоги, за якою працюють сімейні лікарі, терапевти, педіатри. На інших рівнях – вторинному (спеціалізованому) та третинному (високоспеціалізованому) вона буде запроваджена до 2020 р.
Для подальшого розвитку медичної галузі необхідним є розроблення та впровадження такої системи фінансування галузі охорони здоров’я, яка б врахувала як можливості громадян, так і їхні потреби. З цією метою доцільним є поєднання різних джерел фінансування, що у значній мірі дозволить покращити як фінансування медицини, так і якість послуг, що надаватимуться. Раціональний розподіл фінансового навантаження між різними категоріями громадян, роботодавцями та державою забезпечить збільшення надходжень коштів та покращення якості медичних послуг.
Для цього реформування системи охорони здоров’я України повинне супроводжуватися посиленням її фінансового забезпечення шляхом диверсифікації джерел фінансових ресурсів на основі впровадження або популяризації, а також подальшого розвитку:
- обов’язкового медичного страхування;
- добровільного медичного страхування;
- співплатежів із залученням коштів населення;
- інноваційних джерел фінансування.
У зв’язку з цим необхідно:
1.Кабінету Міністрів України та Міністерству охорони здоров'я України розробити проект Закону України щодо внесення змін до Закону України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення», в якому визначити гарантований обсяг надання медичної допомоги, тобто затвердити базовий «пакет» медичної допомоги, надання якого держава гарантує всім своїм громадянам безкоштовно, а також сформувати перелік платних послуг, що не входять до цього «пакету».
2. Міністерству охорони здоров’я України та Міністерству фінансів України затвердити методику розрахунку вартості платних послуг, що надаються закладами охорони здоров’я. У методиці мають бути враховані витратні матеріали, ціни державних закупівель, поновлення основних фондів, амортизація і обов’язкові відрахування, витрати на оплату праці на основі ціни на робочу силу що склалася в конкретному медичному закладі.
3. Міністерству охорони здоров'я визначити гарантований обсяг надання первинної медичної допомоги пацієнтам, які не підписали декларації з лікарем первинної ланки, та створити умови для укладання декларації з лікарем в момент отримання медичної допомоги у разі потреби в ній.
4. Міністерству фінансів України та Міністерству охорони здоров’я України розробити Стратегію впровадження обов’язкового медичного страхування та план дій з її реалізації для затвердження їх Кабінетом міністрів України.
5. Забезпечити популяризацію системи добровільного медичного страхування шляхом надання податкових пільг роботодавцям, які є страхувальниками усіх своїх працівників в системі добровільного медичного страхування.
6. Розвивати нові джерела фінансового забезпечення охорони здоров’я, зокрема через:
6.1. Внесення Верховною Радою України змін до Податкового кодексу України щодо введення податків на продукти харчування з високим вмістом солі, трансжирів і напої з високим вмістом цукру та барвників. Отримані від сплати цих податків кошти Кабінетом Міністрів України та Міністерством охорони здоров’я України спрямувати на розробку та впровадження інноваційного фінансування медичної галузі. Практика впровадження таких обов’язкових платежів для підприємств-виробників товарів та постачальників, що завдають шкоди здоров’ю, є поширеною у розвинених країнах і носить назву «збору податків на відновлення здоров’я нації».
6.2. Впровадження об’єднаними територіальними громадами, за погодженням з Мінрегіонбудом, проектів державно-приватного партнерства у сфері охорони здоров’я, що сприятимуть залученню приватних інвестицій у державний сектор охорони здоров’я, на таких засадах:
- спільне користування (партнерів і громади) основними фондами (приміщення, обладнання, транспортні засоби);
- надання приватним партнерам податкових пільг під час сплати податків, що надходять до місцевих бюджетів;
- залучення медичних працівників закладів охорони здоров’я до участі у комерційних проектах, ініційованих партнерами (клінічні випробування, участь у розробці нових медичних препаратів, проведення медичних оглядів, обслуговування за полісами добровільного медичного страхування, медично-просвітницька робота за межами медичних закладів).
Бойко С.Г.
відділ соціальної політики
Національний інститут стратегічних досліджень
червень 2019 р.
[1] Global Competitiveness Index 2017–2018 Rankings [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://www3.weforum.org/docs/GCR2017-2018/05FullReport/TheGlobalCompetitivenessReport2017%E2%80%932018.pdf